실손보험 청구 간소화 서비스가 시행 7개월이 지났지만 보건소를 제외한 병원 참여율은 25%에 그친 것으로 나타났다. 보험업계와 의료기관, 전자의무기록(EMR) 업체 간 시스템 운영비, 행정비용 등의 협의가 잘 진행되지 않고 있다는 지적이다.
25일 국회 정무위원회 소속 이정문 더불어민주당 의원이 보험개발원에서 받은 자료에 따르면 이달 15일 기준 전체 대상 요양기관(병원급 의료기관·보건소) 7802곳 중 4602곳(59%)이 실손청구 간소화 서비스에 참여 중이다.
보건소 3564곳을 제외한 병원만 보면 대상기관 4238곳 중 1038곳만 참여하고 있어 병원 참여율은 24.5% 수준이다.
병원급별로는 상급종합병원은 대상 47곳 중 47곳 전부 참여했고, 종합병원은 330곳 중 243곳이 참여하고 있으나 나머지 병원(39.3%), 요양병원(6.2%), 정신병원(6.9%), 치과(11.8%), 한방병원(10%) 등 병원 참여가 저조한 편이다.
실손보험 청구 간소화는 실손보험금 청구를 위해 의료기관에서 일일이 발급받았던 진료내역 서류를 웹, 앱 등 전자적 방법을 통해 보험사로 바로 전송하는 서비스로 지난해 10월 25일 시행됐다. 오는 10월에는 작은 규모의 병·의원과 약국에서도 사용할 수 있도록 추진할 계획이다.
병원 참여가 저조한 이유는 보험업계와 의료기관 EMR 업체 간 시스템 개발 구축비용과 추가 행정비용 등에 대한 협상이 난항을 겪고 있어서다.
보험업계는 실손24 시스템 개발 및 구축비용 1000억원을 부담하고, 연간 100억원의 운영비를 부담하기로 했으나 의료계는 추가 행정비용 보상 등이 있어야 이 서비스에 참여할 수 있다는 입장이다.
대한의사협회·대한병원협회 등은 지난달 1일 보도자료를 통해 “보험업법 제1027조에서 전산시스템의 구축뿐 아니라 운영에 관한 비용도 보험회사가 부담하게 돼 있으나 보험사는 실손24의 확대 부진을 요양기관 탓으로만 돌리며 확대를 위한 노력은 기울이지 않고 있다”고 말했다.
이어 “의약계는 금융위원회, 의약계, 보험업계 등이 참여하는 태스크포스(TF)에서 실손청구 시스템 유지, 보수 등을 위한 행정비용 보상에 대해 여러 차례 요구했으나 명확한 답이 없었다”면서 “현재 핀테크 업체와 연동돼 청구서류를 전송할 수 있는 의료기관이 2만1000개가 넘음에도 불구하고 주요 보험사 중 3곳은 전자적 전송 서류에 대해 수신을 거부하고 있다”고 설명했다.
실손청구를 위해서는 EMR 업체와 실손24 시스템이 연계돼야 하는데 EMR업체는 법상 의무가 없어 적극적으로 참여할 유인이 적은 것도 문제로 지적된다. 또 의료기관이 실손청구 간소화 서비스에 참여하지 않아도 별다른 제재가 없다는 것도 참여율 저조의 원인으로 꼽힌다. 따라서 실손청구 간소화 서비스 대상이 확대되는 10월이 되더라도 소비자가 큰 효용을 느끼지 못할 것으로 전망된다.
보험개발원에 따르면 이달 15일 기준 의원 85개, 약국 1053개의 참여 및 연계가 완료됐다. 같은 날 기준 실손24 누적 가입자 수는 133만3447명, 누적 청구 건수는 28만2809건이다.
이주희 기자 jh224@segye.com
