#A씨 등 141명은 각 병원에서 백내장 수술(다초점 인공수정체 삽입)을 받고 입원치료를 받아, 보험사에 입원의료비를 청구했다. 그러나 보험사는 A씨 등이 받은 백내장 수술과 관련해 실질적으로 입원 필요성을 인정할 수 없다며 입원의료비 지급을 거부했다. 입원실에서는 6시간 이상 체류해야 할 뿐만 아니라, 환자의 증상 등을 고려해 입원치료 필요성을 종합적으로 판단해야 하는데 A씨 등의 경우 입원시간 6시간 미만, 구체적 관찰·처치, 수술 부작용 및 치료사실 등이 기재돼 있지 않아 법원은 보험사의 손을 들어줬다.
금융감독원은 10일 신의료기술 출현, 비급여 과잉진료 논란 등으로 소비자와 보험사 간 실손보험 분쟁이 증가하는 가운데 위 사례처럼 관련 보상 여부·범위 등과 관련해 의미있는 대법원 판결이 나왔다며 소비자 유의사항을 안내했다.
먼저 백내장 수술을 받더라도 실질적인 입원치료 필요성이 인정되지 않는 경우 통원의료비 한도 내에서만 보상받을 수 있다.
입원 필요성에 따른 보험금은 크게 차이 난다. 백내장 수술비용이 1000만원인 경우, 입원 필요성이 인정되는 경우는 입원의료비로 수술비의 80~90% 보상하고, 불인정하면 통원의료비 한도 내에서 보상(20~30만원)한다.
금감원은 “단순히 병원 상담실장 등으로부터 실손보험 입원의료비 보상이 가능하다는 말만 믿고 백내장 수술을 받는다면 실제로는 통원의료비만 보상받게 될 수 있으므로 주의가 필요하다”고 당부했다.
실손보험에서 보상을 수 없는 환급금도 보험금 청구 전에 확인해야 한다.
연중 다양한 치료를 받고 보험사에 실손보험을 청구한 B씨는 청구금액 중 국민건강보험법상 본인부담상한액 초과 금액은 보상대상이 아니라는 이유로 지급을 거부당했다.
B씨는 2008년 11월에 자신이 가입한 실손보험 약관에는 본인부담상한제 환급금을 보상하지 않는다는 조항이 없다는 이유로 보험금 지급을 거절하는 것은 부당하다고 주장했지만, 본인부담상한액 초과 금액은 건강보험공단이 부담하는 비용으로, 본인부담상한액을 초과해 건보공단으로부터 환급받은 부분은 실손보험의 보상대상이라고 할 수 없다는 법원의 판단이 나왔다. 이는 실손 가입 시기와 무관하게 동일하게 적용된다.
대체 치료법이 없는 항암제, 희귀질환 치료제 등 신약의 효능·효과 등이 불확실한 약제에 대해 제약회사가 일부 비용을 분담하는 제도인 ‘위험분담제’의 환급금도 최종적으로 제약사가 부담한 금액이므로, 실손보험으로 보상받을 수 없다.
또한 지인 할인 등으로 병원에서 할인받은 금액도 실제 환자가 부담한 것이 아니므로 실손보험 보상대상에서 제외된다.
질병 수술비 특약에 피부질환을 보상하지 않는다는 규정이 있는 경우, 티눈 제거술은 보상대상에서 제외된다. 최근 법원의 판결에 따르면 티눈은 질병 수술비 특별약관에서 보험금 부지급 사유로 정한 피부질환과 같은 성격의 질환이므로 보험금 지급 대상이 아니다.
이주희 기자 jh224@segye.com
